Implant cochléaire et chirurgie : Docteur, j’ai peur !

Dr Elisabeth Mamelle

Cheffe du service ORL – CRIC, Hôpital Rothschild, Paris

La chirurgie est un temps important dans le parcours du patient qui va avoir un implant cochléaire et c’est parfois la première intervention de leur vie ! Cette étape génère une appréhension fréquente et normale, ce pourquoi l’ANIC m’a proposé d’écrire un article clair expliquant ce qu’il se passe pendant que le patient est endormi au bloc opératoire.

Pour introduire ce sujet, il faut rappeler que la réhabilitation auditive par implant cochléaire nécessite la mise en place d’une partie interne par voie chirurgicale afin de placer des électrodes dans la cochlée (l’organe neurosensoriel défaillant) pour stimuler le nerf auditif et de positionner la partie interne sous la peau (Figure 1).

Figure 1. Parties internes des implants cochléaires des 4 marques

 Développés depuis les années 1960, la chirurgie pour la mise en place d’un implant cochléaire a évolué. Les différents temps opératoires sont similaires pour les 4 marques d’implants ce qui en fait une chirurgie courante et classique pratiquée par des chirurgiens ORL ayant une expérience pour les pathologies de l’oreille. En France, environ 1500 chirurgies sont pratiquées chaque année dans les 33 centres référents pour l’implant cochléaire.

La chirurgie pour la pose d’un implant cochléaire se déroule sous anesthésie générale au bloc opératoire dans des conditions d’asepsie strictes. La durée varie d’1 à 2 heures selon l’anatomie du patient, l’étiologie de la surdité. De nos jours, elle se déroule la plupart du temps en ambulatoire c’est-à-dire que le patient rentre le matin et sort le soir avec un accompagnant après quelques heures de surveillance (cf autre article du Dr Mamelle sur le site de l’ANIC, cliquer ici et témoignage d'un implanté cliquer ici).

Dans les semaines précédant l’intervention, une consultation est programmée avec un médecin anesthésiste, habitué aux personnes malentendantes. La consultation se fait obligatoirement dans le service d’anesthésie de la Pitié-Salpêtrière pour les patients pris en charge dans le service de l’hôpital Rothschild. Le passé médical et chirurgical, pas seulement ORL, du patient est effectué. Il faut se munir des résultats des examens médicaux antérieurs (comptes rendus médicaux, ECG, bilan cardiaque, etc.), des analyses de sang et des ordonnances de traitements en cours. Il ne faut pas hésiter à poser vos questions à propos de l'anesthésie générale.

Le jour J de l’intervention, lorsque le patient arrive à l’hôpital il est accueilli par l’équipe de soins du service ORL et une prémédication est donnée pour diminuer son anxiété. Le patient est ensuite conduit debout au bloc opératoire où il est installé en position allongée. L’équipe du bloc opératoire est habituée à s’occuper de patients malentendants et le mode de communication est adapté en conséquence. De plus, les patients atteints de surdité descendent avec leur(s) prothèse(s) au bloc opératoire pour ne pas se retrouver dans le silence et celles-ci sont enlevées au moment de l’endormissement. Au réveil si une prothèse est portée du côté opposé à la chirurgie, elle est remise en place sous le pansement qui entoure la tête.

Une fois que le patient est endormi et intubé par l’anesthésiste, le chirurgien va tourner la tête pour dégager l’oreille et raser les cheveux situés derrière l’oreille sur environ 2 cm (Figure 2). Les cheveux repoussent ensuite normalement en postopératoire. Deux électrodes sont placées sur le visage pour avoir un contrôle sur le nerf facial (Figure 2). En effet, de nos jours, toutes les chirurgies de pose d’implant cochléaire se font avec une surveillance peropératoire du nerf facial, c’est-à-dire qu’à tout moment, le chirurgien a la possibilité de vérifier le trajet du nerf facial dans l’oreille en le stimulant afin d’éviter tout risque de paralysie faciale. C’est une complication très rare dans ce type de chirurgie (risque de paralysie faciale transitoire <1% ) .

La zone retro auriculaire est ensuite désinfectée avant la pose des champs stériles autour et l’intervention à proprement parler commence par une incision de la peau derrière le pavillon de l’oreille sur 5 à 6 centimètres, puis les tissus situés derrière le conduit vont être réclinés pour accéder à l’os situé derrière l’oreille, la mastoïde (Figure 3).

Le fraisage de l’os mastoïdien va permettre de passer derrière le conduit auditif externe pour accéder à l’oreille moyenne qui contient la voie d’accès à l’oreille interne : la fenêtre ronde (Figure 4). Il faut imaginer que le chirurgien crée une cavité dans l’os mastoïdien en forme d’entonnoir afin de visualiser l’oreille moyenne. Une logette d’accueil à la face externe du crâne va ensuite être fraisée pour accueillir la partie interne et éviter qu’elle se déplace par la suite. C’est en regard de cette partie interne que viendra se placer l’aimant du processeur (antenne) que porté sur la peau, au-dessus et en arrière du pavillon de l’oreille (Figure 2 et 3).

La suite du geste chirurgical va se faire sous microscope pour ouvrir l’oreille moyenne en fraisant l’os situé entre le nerf facial et le conduit auditif externe, ce temps est dénommé la tympanotomie postérieure (ouverture de 3 mm par 7 mm ; Figure 5). C’est l’un des temps délicats de l’intervention mais maitrisé parfaitement par les chirurgiens implanteurs.