Les implants cochléaires de 1991 à aujourd’hui, et après ?

J’ai rencontré des personnes implantées cochléaires en 1991 lorsque je suis arrivée à l’hôpital Avicenne dans le service du Pr Bruno Frachet. J’ai été très impressionnée par ces patients au cœur d’une aventure humaine grâce à un défi technologique bouleversant nos acquis. Au fil du temps, la prise en charge proposée qui permet aux personnes malentendantes de retrouver un environnement sonore et une compréhension, et les technologies et ont énormément évolué.

Cette évolution a intéressé de nombreux domaines :  les pratiques médicales, la reconnaissance par les pouvoirs publics notamment en 2009, date à laquelle l’implant cochléaire est passé de technique innovante à un dispositif pris en charge par la Sécurité Sociale avec son inscription sur la liste des produits et prestations remboursables. Ce sont surtout les avancées technologiques qui ont révolutionné votre quotidien.

Depuis les années 1990, les progrès informatiques dans le domaine scientifique, la numérisation et la miniaturisation expliquent les avancées constatées au quotidien par les patients et les professionnels dans tous les domaines liés aux implants cochléaires :

• Celui de la prise en charge avant l’implantation, avec des services qui se sont structurés pour proposer un bilan préopératoire permettant de valider la bonne indication au vu de la réglementation, de l’origine de la surdité, de l’état anatomique de la cochlée et surtout permettant de proposer la meilleure solution auditive pour chaque patient avec une décision collégiale qui se prend en réunion pluridisciplinaire.
• L'élargissement de la prescription d'un implant cochléaire aux surdités fluctuantes et tout récemment aux acouphènes invalidants sur surdité unilatérale, sans oublier les implants bilatéraux.
• Celui du séjour hospitalier qui est passé de 5 jours à un séjour à l’hôpital le plus court possible et s’il n’y a pas de contre-indication, une hospitalisation en ambulatoire (uniquement le jour du bloc opératoire).
• Celui des techniques chirurgicales avec des abords chirurgicaux adaptés. Aujourd’hui nous parlons d’une chirurgie dite douce qui préserve les restes auditifs, les cellules cochléaires, et bien sûr l’utilisation d’un robot guidé par le chirurgien lors de l’intervention.
• Celui des parties internes avec d’une part, des porte-électrodes droits ou préformés, de taille et diamètre différents qui sont choisis pour s’adapter à la morphologie de chaque cochlée opérée, et d’autre part, celui des récepteurs/stimulateurs, de matériaux différents, de plus en plus fins et permettant aujourd’hui que les nouveaux implantés puissent bénéficier d’IRM jusque 3 Tesla.
• Celui des mesures électrophysiologiques, réalisées le plus souvent au bloc opératoire lors de l’intervention. Elles permettent de s’assurer de l’insertion du faisceau d’électrodes, d’avoir des mesures du nerf auditif en réponse au test des électrodes et une estimation des seuils utiles au futur réglage. Ces mesures nous sont dorénavant indispensables lors de pathologies complexes, de suspicion d’anomalie du nerf auditif.
• Celui des processeurs externes, ce que vous voyez le plus. Autrefois un volumineux boitier porté à la ceinture, voire dans le soutien-gorge, il est devenu un appareil en contour d’oreille avec un câble relié à une antenne ou un processeur bouton, tout en un. Vous rêvez du tout implantable, certaines marques l’expérimentent.
• Celui des accessoires avec les télécommandes et surtout, les boucles magnétiques, les systèmes FM, le bluetooth permettant une connexion au smartphone, …
• Celui du suivi avec un premier réglage qui avait lieu un mois après la chirurgie et qui est actuellement proposé à une semaine par notre équipe. Puis le suivi au long cours qui est à ce jour parfaitement codifié : un contrôle annuel avec 4 actes (consultation médicale, audiogramme, bilan orthophonique et réglages). Les réglages sont beaucoup moins chronophages qu’auparavant avec des stratégies de codage différentes, des logiciels plus rapides, s’adaptant au quotidien du patient, et éventuellement à la prothèse ou l’implant controlatéral, aux accessoires, à la connectivité.
• Depuis 2014, notre équipe essaye de développer le suivi des implantés cochléaires par la télémédecine. Après des travaux de recherche auxquels certains d’entre vous ont participé (je les en remercie vivement), nous avons montré que c’était possible mais qu’il y avait des limites à connaître. C’est lors du premier confinement en 2020 que notre expertise en télémédecine a été mise en pratique et bien appréciée par les patients. J’évoquerai un peu plus loin ce que chaque fabricant propose actuellement mais qui n’est pas toujours réalisable par les équipes du fait de frein administratif et de sécurité des données échangées.
• Quant à la rééducation orthophonique, elle est toujours d’actualité car indispensable à l’appropriation de la bibliothèque sonore délivrée pour chaque patient par son implant. Elle est de plus en plus ciblée pour les besoins de chacun avec notamment la possibilité de rééducation au téléphone, etc. Et bien évidemment, les bilans orthophoniques réguliers permettent d’apprécier objectivement les résultats et leur stabilité au fil du temps.

Je reviens sur ces avancées technologiques et, après avoir questionné les fabricants, vous rapporter ce qu’ils préparent pour l’avenir, l’orientation de leurs recherches, même s’ils ne souhaitent pas communiquer sur ce sujet délicat.

Advanced Bionics

Advanced Bionics a été créée en 1993 aux Etats Unis et a développé les implants cochléaires Clarion dans les années 1995. Advanced Bionics a intégré PHONAK du groupe SONOVA en 2009.

Bénéficiant de l’expertise du groupe en matière d’appareillage auditif, ils ont proposé de réelles avancées illustrées dans les tableaux ci-joint. 

Pour la partie interne, il y a eu une constante évolution depuis de nombreuses années, la dernière avec l’arrivée en 2018 de l’Ultra 3D permettant de passer les IRM jusqu’à 3T en bilatérale sans précaution particulière.

Il existe deux porte-électrodes le « MidScala» qui est préformé et va se positionner au milieu de la rampe et le SlimJ, droit

Actuellement il existe des projets de développement sur ce sujet mais qui ne peuvent pas être dévoilés.

Pendant la chirurgie, Advanced Bionics propose un système d’enregistrement du signal, permettant à partir du potentiel microphonique cochléaire, d’obtenir un retour en temps réel de l’activité des cellules ciliées de la cochlée pendant l’insertion, et une estimation des seuils auditifs. Cet outil, actuellement marqué CE et utilisé depuis 3 ans, est toujours en cours de développement pour améliorer ses fonctions.

 En août 2021, le processeur Naida M90 est sorti en France, il intègre la puce Phonak MARVEL ce qui permet :

-Compatibilité et connectivité totale, aucune restriction Bluetooth

-Port déporté grâce au microphone sur l’antenne

-Récepteur Microphone Roger inclus

-Compatibilité prothèse contro-latérale si de type Phonak Marvel Link : communication permanente.

Les réglages sont réalisés sur un logiciel commun à l’audioprothèse afin d’avoir une parfaire compatibilité implant et prothèse controlatérale toujours s’il s’agit d’une prothèse auditive de type Marvel Link.

Advanced Bionics pourra proposer en télémédecine, le téléréglage, avec une prise en main à distance du processeur par le professionnel de santé. C’est un projet en cours.

Cochlear

Depuis plus de 40 ans, Cochlear, créée par Graëme Clarke en Australie, a proposé des innovations dans tous les domaines.

Les priorités de Cochlear visent à améliorer :

•  Les porte-électrodes évoluant tant en finesse, qu'en taille et proposant des porte-électrodes droits ou préformés ce qui permet une insertion le moins traumatique possible.

• Les parties internes avec des récepteurs sous-cutanés permettant une meilleure compatibilité IRM, actuellement jusque 3 Tesla.

•  Les performances auditives avec des technologies de traitement du signal (scan, forward focus, ..), des tests électrophysiologiques proposés depuis longtemps et très fiables.

• La vie quotidienne des patients avec des processeurs renouvelés tous les 3 ans, des accessoires performants et simples d’utilisation, la connectivité avec le streaming direct,

• Le suivi en proposant la possibilité de télésurveillance grâce au Remote Check qui n’est pas encore proposé dans les centres français (début actuellement dans un centre) : les patients effectuent une série d’évaluations auditives à leur domicile via l’application Nucleus Smart ; l’intégralité des résultats est alors envoyée au centre de suivi qui jugera de la nécessité d’un rendez-vous à l’hôpital.

Les dates indiquées correspondent au lancement européen et non aux dates de parution des décrets de remboursement en France.

Comme on le voit sur le tableau retraçant les progrès depuis les années 1980, Cochlear travaille en permanence sur de nouveaux processeurs et implants afin de s’adapter aux nouvelles technologies et aux attentes des patients en termes d’esthétique, de performances, d’extension d’indications mais ne veut pas communiquer sur leurs recherches actuelles…

MED-EL 

Ingeborg et Erwin Hochmair, autrichiens, ont commencé à développer des implants cochléaires à l'Université technique de Vienne. MED-EL embauche ses premiers employés en 1990 et innove continûment pour proposer : des porte-électrodes droits, fins de longueur adaptée à toutes les cochlées, la fiabilité restant une priorité absolue. Actuellement, les parties internes permettent les IRM jusque 3 Tesla

Des outils à la disposition des équipes médicales pour mesurer fidèlement les cochlées à partir des scanners préopératoires et choisir le porte-électrode adapté et aussi permettant à l’aide des imageries postopératoires, de calculer de façon optimale les répartitions fréquentielles lors des réglages de la partie externe

Diverses stratégies de codage respectant notamment le codage des fréquences graves et la vitesse de traitement du signal des prothèses controlatérales.

Des nouvelles générations de processeurs (en contour ou « tout-en-un ») et leurs innovations (connectivité, autonomie, recharge sans-fil, traitement du signal…) accessibles à tous les patients déjà implantés lors de leurs futurs renouvellements : MED-EL s’engage sur 25 ans de rétrocompatibilité ce qui signifie que les futures générations d’audio processeurs seront compatibles avec les anciennes générations d’implants.

Quant à la télémédecine, dans certains pays d’Europe, les téléréglages sont régulièrement utilisés entre un centre expert et un professionnel géographiquement plus proche du patient.

Les recherches de la société MED EL s’orientent tout particulièrement sur de nouveaux types de porte-électrodes qui seraient chargés en médicament et sur l’implant tout-implantable.

OTICON MEDICAL

En 1977, la société MXM-Neurelec a été créée à Sophia-Antipolis près d’Antibes, elle lance le premier implant cochléaire numérique en 1988. Puis en 2013, elle a intégré Oticon Medical de la holding danoise William Demant.

Leurs ingénieurs ont toujours proposé des solutions innovantes pour s’adapter aux demandes des professionnels et des patients. Les porte-électrodes étaient droits, fins, d’insertion facile pour le chirurgien.  Leurs recherches ont mis au point des porte-électrodes innovants permettant par exemple une stimulation binaurale, reliés à un seul récepteur/stimulateur, ou adaptés aux cochlées ossifiées…  La stratégie de codage utilisée au départ a été d’emblée excellente en s’appliquant au nombre d’électrodes du faisceau qui est passé en 2003 de 15 à 20 électrodes selon les générations de porte-électrodes.

Elle s’est enrichie au fil du temps et des progrès de différents algorithmes ony été réalisés pour apporter du confort d’écoute aux patients quelle que soit l’ambiance sonore. Les processeurs externes ont évolué avec souci du design, de l’ergonomie, de la possibilité d’adaptation d’accessoires.

Depuis l’intégration au groupe William Demant, de nouveaux porte-électrodes, processeurs ont vu le jour et deux systèmes bien différents cohabitaient.

Le 27 avril 2022, le groupe William Demant a annoncé qu’il souhaitait cesser son activité d’implants auditifs et pour l’intérêt des patients céder cette activité au groupe Cochlear. Cette acquisition par Cochlear fait l’objet d’une demande d’autorisation aux autorités de la concurrence. Le groupe William Demant devrait l’obtenir dans un délai de 6 mois.

Dig Howit, Président Directeur Général de Cochlear, a déclaré : « Nous sommes impatients d'accueillir l‘ensemble des clients et des patients d'Oticon Medical dans la famille Cochlear. Guidés par notre mission d'innover et de fournir des bénéfices auditifs à vie, nous chercherons à nous assurer que les clients et les patients d'Oticon Medical continuent à bénéficier de solutions auditives à vie. Nous travaillerons en étroite collaboration avec le groupe Demant pour assurer une transition transparente de l’activité vers Cochlear afin de garantir un accès continu à la technologie actuelle d'Oticon Medical pour les clients et les patients dans les années à venir. Nous développerons des processeurs de son et des services de nouvelle génération qui permettront aux utilisateurs de passer vers la plateforme technologique de Cochlear et d'en bénéficier au fil du temps. L'acquisition d'Oticon Medical nous donnera une plus grande envergure et nous permettra d'augmenter nos investissements dans la R&D et les activités de croissance du marché » Cochlear s’engage donc à assurer la continuité des services, des processeurs aux patients ayant un implant Neurelec/Oticon Medical et qu’ils pourront bénéficier des avancées Cochlear.

Cet évènement dans le monde de l’implant cochléaire montre bien que c’est un secteur de haute technologie en perpétuel mouvement avec toujours comme fil conducteur le bien des patients. C’est un secteur concurrentiel guidé par l’innovation mais aussi très contraint par des notions impératives de fiabilité. Les nouveaux implantés et ceux « plus anciens » dont le processeur et la partie implantée le permettent, peuvent bénéficier de la connectivité avec leur smartphone qui est devenu l’accessoire indispensable de chaque personne. C’est devenu une évidence aujourd’hui mais c’est la preuve de l’aboutissement et du haut niveau des recherches menées par les fabricants. Bien évidemment, ils ne veulent pas dévoiler ce qu’ils réservent pour vous, les patients actuels et futurs, et pour nous, les professionnels, mais soyez assurés, que les secteurs recherche et développement de chaque fabricant sont la priorité des fabricants.

Je profite de cet article pour vous dire que je vais cesser mon activité en juin 2022, je quitte un hôpital Rothschild très agréable, une équipe formidable et surtout un métier passionnant. Je suis riche de vous avoir rencontrés, accompagnés dans votre parcours d’implanté. Votre suivi sera toujours d’excellente qualité grâce à l’équipe en place au CRIC qui partage les valeurs mises en place lors de la création de notre unité à l’hôpital Avicenne par le Professeur Bruno Frachet.

Dr Christine PONCET-WALLET - Cheffe de service - CRIC Consultation ORL
Département Médico-Universitaire CHIR (Chirurgies Innovations et Recherches)
AP-HP. Sorbonne Université
Hôpital Rothschild -5 rue Santerre - 75012 PARIS -

Site internet : http://orl-rothschild.aphp.fr