Quel implant cochléaire pour quel patient ?

Les critères de choix d’une équipe d’implantation

Dr Elisabeth MAMELLE, Cheffe de service ORL CRIC

Relecture Mme Marielle BERGHEAUD, Orthophoniste

Service ORL CRIC Hôpital Rothschild 75012 Paris

Le choix du type d’implant cochléaire, et donc du fabricant, repose sur une décision pluridisciplinaire des professionnels intervenant dans les centres référents (adulte ou pédiatrique) d’implantation cochléaire.

 Historiquement, l’équipe d’implantation cochléaire de l’hôpital Avicenne puis de l’hôpital Rothschild (CRIC, Centre de Réglage des Implants Cochléaires) a fait le choix de travailler avec les quatre fabricants qui se partageaient le marché des implants cochléaires en France jusqu’ici : Advanced Bionics (USA), Cochlear (Australie), Med-El (Autriche) et Oticon Medical (France). À la suite du récent rachat de la division implant cochléaire d’Oticon Medical par Cochlear, ils ne sont plus que trois. En matière de réhabilitation auditive, les performances des différents implants sont équivalentes pour les patients présentant une surdité sévère à profonde et répondant aux critères d’implantation tels que définis par la Haute Autorité de Santé (HAS) française. C’est lors d’une réunion d’équipe pluridisciplinaire, comprenant chirurgien, médecin ORL, audioprothésiste, orthophoniste, psychologue, infirmière, régleur d’implant, radiologue, que l’on détermine le modèle le plus adapté en fonction du profil du patient pour lui permettre d’atteindre les meilleurs résultats possibles dans les meilleurs délais. Sont ainsi pris en considération : le mode de vie du patient, les caractéristiques de la surdité, les explorations audio-vestibulaires, l’imagerie médicale, l’histoire du patient, le vécu du handicap auditif pour décider du type d’implant cochléaire parmi les 3 principaux fabricants en 2024.

L’implant cochléaire étant composé de deux parties, toutes deux sont considérées dans le choix de la marque, d’abord le choix de la partie interne puis le processeur externe.

Chaque fabricant propose plusieurs types de porte-électrodes.

Il est composé d’électrodes qui vont stimuler les fibres nerveuses résiduelles du nerf auditif. Les porte-électrodes peuvent être plus ou moins souples, accompagnés ou non d’un stylet d’insertion, de diamètres différents ; en cas de malformation, de lésions, d’ossification de la cochlée ou de réimplantation, certains porte-électrodes permettent de franchir plus aisément les lésions résiduelles après avoir libéré au mieux l’accès à la cochlée. Ils peuvent être droits ou courbés (périmodiolaires) et plus ou moins longs afin de s’adapter à toutes les tailles de cochlée, déterminées sur l’imagerie préopératoire. La cause de la surdité et l’anatomie de la cochlée du patient sont ainsi déterminantes (présence d’une malformation, taille de la cochlée, accès aux fenêtres cochléaires etc.). La présence de restes auditifs encore exploitables sur les fréquences graves, mise en évidence par l’audiométrie préopératoire, orientera le choix vers un porte-électrodes fin et souple afin de tenter de les préserver (ce qui est le cas dans 80 % des cas) et de proposer une stimulation électro-acoustique en post-opératoire, offrant un meilleur confort auditif.

La nécessité de devoir recourir à des réglages spécifiques de l’implant cochléaire peut également dicter le choix de la partie interne. En effet, chaque fabricant a élaboré son propre logiciel et ses propres logiques de réglage. Les paramètres de réglage des implants offrent plus ou moins de latitude aux régleurs. De plus, certaines mesures électrophysiologiques recueillies pendant et après la chirurgie peuvent être utiles aux réglages. Pour un patient avec une neuropathie auditive ou un patient dont la surdité est très ancienne par exemple, certaines stratégies de codage du signal sonore sont plus indiquées que d’autres. En outre, les paramètres de réglage sont variables et requièrent une participation du patient plus ou moins précise et plus ou moins longue. Ainsi, un patient atteint d’un trouble neurologique (démence, aphasie…), non francophone, fatigable ou peu coopérant peut orienter le choix d’un implant ayant des possibilités de faire des mesures électrophysiologiques peropératoires avancées.

Longtemps problématique, la nécessité de devoir passer régulièrement des IRM en raison d’une pathologie spécifique n’est plus un critère de choix de partie interne ; les implants de dernière génération de tous les fabricants intègrent des aimants compatibles avec la réalisation d’IRM 1,5 ou 3 Tesla. Il reste cependant impératif de se mettre en contact avec le fabricant de son implant pour obtenir les directives à respecter par le radiologue et d’alerter son centre médical de suivi avant de passer une IRM. Il y aura pour les IRM cérébrales un cône d’ombre en regard de l’aimant similaire pour toutes les parties internes.

La partie interne est positionnée dans la cochlée et, sauf rares cas d’explantation, elle y reste durablement. En revanche, les parties externes (processeurs d’implants cochléaires) évoluent avec les avancées technologiques et sont conçues pour s’adapter aux parties internes déjà en place. Les caractéristiques de cette partie peuvent également orienter le choix de l’équipe d’implantation.

Figure 2. Processeur standard et processeur bouton.

Le choix entre un modèle ou l’autre revient au patient. Pour le modèle processeur bouton, le CRIC impose désormais aux patients un essai d’un mois avant d’en passer la commande définitive. En effet, si la plupart des patients en sont satisfaits, par le passé, certains se sont ravisés après quelques semaines de port du processeur, gênés par une aimantation insuffisante, angoissés à l’idée de le perdre ou encore perturbés par le positionnement des microphones (plus en arrière qu’avec un processeur contour d’oreille). Néanmoins, ce processeur bouton est parfois proposé en priorité à certains patients pour des raisons d’ergonomie et de simplicité d’utilisation et de manipulation (par exemple aux patients ayant des troubles visuels ou des problèmes de motricité/manipulation, d’arthrose etc.).

D’autres paramètres moins essentiels mais néanmoins importants, car en lien avec les habitudes de vie des patients, sont étudiés dans le choix du type d’implant quand aucun des critères exposés ci-dessus n’impose un choix prévalant. Pour cette raison, il est recommandé aux patients de faire part de leurs préférences au cours des nombreux rendez-vous du bilan pré-implant.

Les processeurs actuels permettent une connectivité de plus en plus simplifiée et large aux outils multimédias (smartphones, tablettes, ordinateurs, téléviseurs) et, pour certains, sont conçus pour fonctionner en synergie (bimodalité) avec une prothèse auditive controlatérale; si la marque de la prothèse auditive controlatérale est notée par l’équipe, ce n’est pas elle seule qui préside au choix de la marque d’implant : en effet, s’il est possible de changer de marque de prothèse auditive lors d’un renouvellement, le choix de la marque d’implant est quant à lui irréversible et définitif. Ces possibilités de connectivité améliorent sensiblement la qualité de vie des patients et prennent de plus en plus d’importance dans leur vie. Elles sont donc considérées avec attention par les équipes des centres d’implantation (ex : un étudiant en cours de formation, un actif ayant des réunions professionnelles fréquentes, télétravaillant, des grands-parents souhaitant communiquer en visiophonie avec leur famille éloignée…

Le choix de la marque d’implant, en l’absence d’élément médical rédhibitoire, peut également être influencé par la marque de l’appareil auditif conventionnel porté par le patient avant implantation. Une marque d’implant cochléaire sera ainsi privilégiée si l’appareil auditif qu’un patient porte depuis longtemps avec satisfaction est compatible avec cette marque.

Par ailleurs, le système d’alimentation par piles et/ou batteries peut être considéré eu égard au mode de vie du patient (voyages fréquents dans des pays où l’accès à l’électricité est aléatoire, patient menant une vie nomade ou très utilisateur de connectivité consommatrice d’énergie etc.).

A un patient dont le projet de vie va l’amener à plus ou moins long terme à séjourner à l’étranger, l’équipe pourra proposer une marque présente dans le pays concerné.

Après chaque réunion pluridisciplinaire, le chirurgien reçoit le patient pour l’informer de la faisabilité d’une implantation cochléaire et le cas échéant de la marque retenue. Le patient choisit lors de ce rendez-vous la couleur de son futur processeur. Dans les très rares cas où aucun argument n’a orienté le choix de l’équipe, une discussion peut s’engager alors entre le chirurgien et le patient pour la décision finale.

En cas d’implantation bilatérale, s’il a été proposé, aux débuts de cette pratique, de choisir deux marques différentes pour tirer profit du meilleur des stratégies de chacune d’elle, à l’heure actuelle, la même marque est proposée pour les deux oreilles. Ce qui permet de tirer parti du fonctionnement en synergie des deux implants et d’une totale connectivité.

Dans les cas très rares de réimplantation, la même marque est choisie si la partie interne est encore sous garantie. Le choix est en revanche ouvert si cela n’est plus le cas.

En conclusion, de nombreux paramètres sont mis en balance dans la sélection du type d’implant cochléaire. Ce choix n’est généralement pas effectué selon un seul critère, mais plutôt selon un faisceau de critères. Le bilan pré-implantation cochléaire du patient est l’occasion de recueillir un maximum de données médicales et d’éléments relatifs à son mode de vie et ses besoins afin d’orienter au mieux le choix des équipes d’implantation. La diversité des choix possibles est une réelle richesse qui permet de répondre au plus près aux attentes des patients de façon personnalisée. L’équipe du centre a à cœur de sélectionner le modèle d’implant cochléaire le plus adapté au profil de chacun d’entre eux.