Le futur de l’implant auditif

Développé dans les années 1970, l’implant cochléaire vit depuis quelques années l’arrivée d’innovations technologiques. Ces innovations répondent à certains souhaits de la population sourde implantée ou non. Il est important de rappeler brièvement quelques éléments du fonctionnement de ce dispositif médical implanté pour apprécier les améliorations du futur. Les implants cochléaires disponibles en 2025 reposent sur une technologie très complexe mais dont le principe de base est de transmettre l’information auditive au nerf cochléaire par stimulation électrique, contournant ainsi les cellules déficientes de la cochlée. L’information auditive est captée à l’extérieur de l’oreille par le processeur de son qui se présente sous deux formes selon les fabricants : contour d’oreille ou bouton.

Cet audio-processeur communique ensuite par radiofréquence à la partie interne l’information qui est codée en impulsion électrique. Le dispositif externe porte les microphones permettant la captation du son mais aussi l’énergie (batterie ou pile) nécessaire au fonctionnement de l’implant cochléaire. D’une part c’est ce dernier élément qui explique encore à ce jour la taille relativement volumineuse de ce processeur de son. D’autre part, il doit être retiré la nuit pour séchage et recharge, privant le patient sourd implanté d’audition la nuit.

L’implant cochléaire, comme son nom l’indique, permet de retrouver le sens de l’audition. Mais l’oreille interne est le siège de 2 organes : la cochlée (pour l’audition) et le vestibule (pour l’équilibre). Ce dernier est bien moins connu mais est tout aussi essentiel, en particulier pour l’équilibre d’une personne. Une atteinte de l’oreille interne peut tout à fait toucher les 2 organes, parfois de façon bilatérale, causant pour le vestibule un retentissement majeur dans la vie du patient.

Enfin, malgré la récupération extraordinaire de l’audition grâce à l’implant cochléaire électrique, ses résultats restent cependant très variables et souvent imparfaits du fait du manque de sélectivité. Cette sélectivité est insuffisante du fait même du stimulus qui est électrique, puisque le courant électrique présente une diffusion large. La lumière en revanche est réputée pour être plus précise, en témoigne l’utilisation des lasers dont on connait la très haute précision.

En premier, nous parlerons l’innovation technologique la plus proche de nous en terme chronologique : l’implant cochléaire tout implanté, c’est-à-dire sans partie externe ou audio-processeur. L’innovation consiste à capter l’information auditive non plus à l’extérieur de l’oreille mais soit sous la peau derrière le pavillon soit au niveau du tympan. Dans le cas d’une captation sous-cutanée, le système devait faire face à plusieurs problèmes : l’atténuation et les distorsions sonores dû aux tissus mous (peau, graisse, muscle…), la captation des « bruits du corps » (mastication, grattage…), la migration du microphone du fait des mouvements et surtout la batterie dont l’autonomie et la recharge étaient modifiées. Elle consiste également à positionner une batterie implantée dont l’autonomie et la recharge sont des éléments importants de l’évolution. Les bénéfices pour le patient sont la discrétion (« invisibilité ») et l’audition 24 heures sur 24 (nuit, baignade…)

Les premiers essais dans les années 2010 ont été faits par la société Cochlear® en s’appuyant sur la technologie du microphone implanté développée dans l’implant d’oreille moyenne et acquise par Cochlear® à la même période, le Carina®. Quelques patients australiens ont pu bénéficier de cette technologie mais aucune suite n’a été rapportée par la compagnie. Les résultats étaient cependant encourageants. Début des années 2020, MED-EL® lance une étude de phase 1 incluant quelques patients pour recevoir le TICI (Totally Implantable Cochlear Implant). L’étude menée en Belgique par le Professeur Lefebvre a démontré une faisabilité et une efficacité très importante. La seconde étape, étude de phase 2, a donc débuté cette année avec un objectif de quelques dizaines de patients implantés. Le microphone dans ces deux cas est positionné sous la peau dans la région péri-auriculaire. Il existe donc une atténuation lors de la traversée des tissus mou par le signal sonore mais un confort pour le patient sur le plan esthétique et de qualité de vie (audition la nuit). Cependant la batterie nécessite une charge qui doit être réalisée tous les jours par induction comme les smartphones.

Plus récemment Envoy Medical, qui était représenté dans le domaine de l’implant acoustique, développe un implant cochléaire tout implanté. Ce dispositif est en cours d’évaluation clinique aux USA. La particularité de ce système est d’utiliser la membrane tympanique comme microphone à l’aide d’un système de captation du son piézo-électrique sur la chaine ossiculaire. La batterie est déportée et autonome pour plusieurs mois ou année.

La seconde innovation, probablement la suivante en terme technologique, est l’implant vestibulaire. Il permettrait de recouvrer une audition et de corriger les troubles de l’équilibre. Les travaux pionniers du Pr Guyot en Suisse et du Pr Della Santina et Rubinstein aux USA datent du début 2010. Les Américains ont travaillé pour le Pr Della Santina avec MED-EL® et pour le Pr Rubinstein avec Cochlear® sur des prototypes et ont réalisé de nombreux tests sur des modèles animaux présentant un déficit vestibulaire dans un premier temps puis vestibulaire et cochléaire dans un second temps. Le Pr Guyot et le Pr Guinand en Suisse ont travaillé avec la société MED-EL® avec des premiers patients implantés.

Ce dispositif comprend le même système que l’implant cochléaire auquel ont été ajoutés 3 autres électrodes chacune étant insérée dans un des 3 canaux semi-circulaires. Ses électrodes sont sous le contrôle de gyrorécepteurs permettant d’apporter les informations d’accélération angulaire qui sont données normalement par les capteurs des canaux semi-circulaires. L’organe de l’équilibre ou vestibule est cependant plus complexe et les informations apportées par l’implant partielles mais suffisantes pour permettre un équilibre satisfaisant des patients implantés. Une étude clinique est en cours afin de permettre le développement de ce système complet permettant de retrouver audition et équilibre.

En troisième, l’introduction de l’optogénétique dans le domaine de l’audition. Cette technique plus complexe est considérée comme le futur de l’implant cochléaire appelé implant cochléaire optique. Le principe est de transmettre le son non plus par une stimulation électrique du nerf auditif mais par une stimulation lumineuse des neurones auditifs préalablement rendus sensibles à la lumière. En effet la sélectivité du codage électrique est faible et la stimulation électrique par une électrode diffuse sur une large plage fréquentielle.

La précision spectrale de la lumière étant beaucoup plus grande, le couplage d’un implant cochléaire optique et de la technique d’optogénétique cochléaire permettrait d’améliorer le résultat. Il faut pour cela développer l’optogénétique et le matériel de ce nouveau dispositif.

Ce nouvel implant cochléaire optique utilisera les mêmes grands systèmes (processeur vocal, bobines de transmission, boîtier en titane) que l’implant cochléaire électrique mais nécessite une adaptation du traitement du son et le développement des optrodes (petits émetteurs de lumière micrométriques) pour remplacer les classiques électrodes. Ces optrodes peuvent être des LED de taille micrométrique (taille d’une cellule) utilisant une longueur d’onde dans le spectre du bleu ou de petites sources LASER. Le porte optrode pourrait disposer de 64 optrodes au lieu de 12 à 24 électrodes aujourd’hui augmentant la précision et la qualité auditive. Concernant les neurones auditifs, qui ne sont naturellement pas sensibles à la lumière, ils doivent être rendu sensibles par une technique de thérapie génique. Cette stratégie a récemment démontré sa faisabilité et son efficacité dans le cadre du traitement d’une surdité génétique, celle liée à l’otoferline. Mais cette innovation ajoute une complexité à cette réhabilitation auditive. Tout d’abord parce que le patient devrait en premier lieu recevoir une injection intra-cochléaire de la solution virale permettant d’apporter dans les cellules neuronales de l’oreille interne le gène de la rhodopsine (absente naturellement). Ensuite, sans être certain que cela a fonctionné, on devra réaliser l’implantation chirurgicale de l’électrode portant les optrodes. Tout ceci explique ainsi le délai de plusieurs années (peut-être plus d’une dizaine) pour que cette technologie soit mise en place chez les premiers patients.

Enfin, à plus long terme, l’amélioration de l’implant du tronc cérébrale ou le développement d’implant cortical en sont à leurs débuts. Grâce au développement des neuroprothèses dont l’interface de connexion au tissu nerveux progresse avec les innovations de l’ingénierie tissulaire. Les progrès en termes de flexibilité, de biocompatibilité et de miniaturisation sont aujourd’hui tels que certains écrits de science-fiction pourraient devenir une réalité. L’implant auditif au sens large comme évoqué ainsi a donc encore de beaux jours à vivre et continue de progresser pour améliorer la qualité de vie des patients.

Professeur Jérôme Nevoux

Centre d’implants auditifs et d’audiologie de l’hôpital Bicêtre